MOD.1- ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
BOLLO 
€ 14,62
•	Alla REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA -
•	Assessorato del lavoro, formazione professionale, cooperazione e sicurezza sociale -
•	Servizio della Governance della Formazione Professionale 
•	Settore Programmazione
•	Via XXVIII Febbraio n. 1 – 09131 Cagliari  
Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento del servizio avente ad oggetto  la realizzazione dei corsi di formazione e informazione in materia di tutela della salute e della sicurezza sul lavoro per il personale dell’Amministrazione Regionale. Anno 2014 
Il sottoscritto:    _________________________________________________________________________
nato in  ___________________________________ il _______________________
nella qualità di__________________________________________________________________________ 
dell’Agenzia Formativa _______________________________________________________
con sede nel Comune di ______________________________________ Provincia____________________
Via/Piazza ___________________________________________ Stato____________________________
con codice fiscale numero ____________________ e con partita I.V.A. numero ______________________
telefono ____________fax ____________ e-mail _________________PEC ___________________________
oppure il raggruppamento temporaneo di prestatori di servizi avente come 
mandatario  ____________________ ________________________________________               
con sede nel Comune di ______________________________________ Provincia____________________
Via/Piazza ___________________________________________ Stato____________________________
con codice fiscale numero ____________________ e con partita I.V.A. numero ______________________
telefono ______________fax____________________e-mail ____________________PEC ____________________
Rappresentante legale/altro_______________________________________________________
 mandanti ___________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ______________________________________ Provincia____________________
Via/Piazza ___________________________________________ Stato____________________________
con codice fiscale numero ____________________ e con partita I.V.A. numero ______________________
telefono _____________Fax____________e-mail_______________ PEC ______________________

Rappresentante legale/altro_______________________________________________________

CHIEDE/CHIEDONO
di partecipare alla procedura in oggetto 

DICHIARA/NO
1.	di essere informato/i di quanto previsto dall’art. 13 del D. lgs. 196/03, e di consentire al trattamento dei dati forniti ai soli fini di partecipazione alla gara;
2.	di aver preso visione del bando di gara e di tutti suoi allegati, ivi compreso il presente documento, nonché di tutte le relative prescrizioni, norme ufficiali e leggi vigenti che disciplinano la selezione in oggetto e di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni ivi riportate costituenti legge speciale della procedura;
3.	di avere tenuto conto, in sede di predisposizione dell’offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori e alle condizioni di lavoro, nonché l’impegno, in caso di aggiudicazione, a ottemperare ai medesimi, nel corso dell’assolvimento dell’obbligazione contrattuale;
4.	di non avere nulla da pretendere se l’Amministrazione appaltante non procede all'aggiudicazione dell'appalto;
5.	di aver preso visione dei documenti sulla sicurezza della Regione Sardegna;
6.	di osservare tutte le norme in materia di sicurezza di prevenzione, protezione, e sicurezza sul lavoro contenute nel D.Lgs. n. 81/2008;
7.	di applicare nei confronti di tutti i lavoratori dipendenti impiegati nell'esecuzione dell’appalto, delle condizioni economiche e normative previste dai contratti collettivi nazionali e territoriali di lavoro della categoria, vigenti nel territorio di esecuzione del contratto;
8.	che l'indirizzo PEC al quale inviare tutte le comunicazioni relative alla procedura in oggetto è il seguente: ;
PEC: ______________________________________________________________________________

Nell’ipotesi di costituendo RT (raggruppamento temporaneo), dichiarano:
di impegnarsi, se aggiudicatari, a costituirsi giuridicamente in raggruppamento temporaneo, conformandosi alla disciplina prevista dall’art. 37 del dlgs 163/2006;
di impegnarsi, se aggiudicatari, a conferire con un unico atto, mandato collettivo speciale con rappresentanza, ai sensi dell’art. 37 del dlgs 163/2006 a:
	
ALLEGA/NO

a)	fotocopia del documento di identità in corso di validità di ciascun sottoscrittore della presente dichiarazione;
b)	Nel caso di sottoscrizione dei documenti da parte di un procuratore del/i legale/i rappresentante/i, a pena di esclusione, procura (in originale o copia conforme), in corso di validità;
Luogo e data	
............................................, ....................	
Per l'impresa 		
	MOD. 2 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
	 (da presentarsi da parte di ogni concorrente)
•	Alla REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA -
•	Assessorato del lavoro, formazione professionale, cooperazione e sicurezza sociale -
•	Servizio della Governance della Formazione Professionale 
•	Settore Programmazione
•	Via XXVIII Febbraio n. 1 – 09131 Cagliari  
Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento del servizio avente ad oggetto  la realizzazione dei corsi di formazione e informazione in materia di tutela della salute e della sicurezza sul lavoro per il personale dell’Amministrazione Regionale. Anno 2014.

Il sottoscritto (nome) __________________________________ (cognome) __________________________,
nato a ____________________________________________________________________ il __/__/____
C.F. __________________________
	In qualità di  __________________________,  concorrente alla procedura in oggetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell'articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre le sanzioni amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi,
DICHIARA
ai sensi dell’art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre  2000:
1) che l’Agenzia Formativa/Rt concorrente  ha i seguenti dati identificativi:
Denominazione e Forma giuridica ______________________________________________________________
C.F. _____________________________, P. I.V.A. _________________________,
Sede legale nel Comune di ___________________________________________, prov. __, 
via _______________________________________________________ n. ____, CAP ________,
data inizio attività __/__/____, durata ______________
Telefono _________________, Fax _____________, e-mail _________________PEC____________

2)	di essere iscritto nell'Elenco Regionale delle Agenzie Formative abilitate a 	proporre e realizzare attività di f	ormazione professionale nella macrotipologia C (formazione continua e permanente), abilitati per la spegifica area 	”sicurezza nei luoghi di lavoro”, di cui al sistema di  accreditamento regionale delle agenzie e delle sedi formative (ex 	D.M. 166/2001; DGR 22 febbraio 2005 n. 7/10 e Decreto Assessoriale del 12 aprile 	2005, n. 10/05) istituito presso 	l'Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale, Cooperazione e Sicurezza Sociale e di impegnarsi, in caso di 	aggidicazione, a realizzare, prima dell'avvio dei corsi, tutti gli adempimenti necessari per l'accreditamento delle sedi 	formative;
3) di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38, comma 1, D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 rubricato “Requisiti di     ordine generale”;
Nome________________Cognome_______________________nato a ______________________il___________________residente nel Comune di______________Provincia_______________C.F._______________________________________________________
Carica_____________________________________________________condanne riportate (comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione)_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
In presenza di pronunce a carico di soggetti cessati nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente rilevante:__________________________________________________________________________
4) che l' Agenzia delle Entrate competente in ordine alle posizioni fiscali dell’impresa
Ufficio/Sede	indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	PEC	NOTE	

5) BARRARE CON UNA X LA PARTE DI COMPETENZA
 □  di essere in regola con le assunzioni obbligatorie dei lavoratori disabili ai sensi della Legge 68/99;
   □ di non essere assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99;
	che l' Ufficio Provinciale del Lavoro competente in ordine alle posizioni connesse alla L. 68/99 del concorrente
Ufficio Provinciale	indirizzo	CAP	Città	
				
Fax	PEC	NOTE	

 6) di essere iscritto presso: 
	INPS di ______________, via ________________________, con n. posizione _______________;
	INAIL di _______________________, via ________________________, con n. posizione _______; 

7) di possedere il seguente requisito di capacità finanziaria ed economica:
fatturato specifico d’impresa, realizzato complessivamente negli esercizi 2012/2013/2014, non inferiore a € 149.000,00 IVA esclusa, prodotto nell’ambito della realizzazione dei corsi di formazione e informazione in materia di tutela della salute e della sicurezza sul lavoro 
Fatturato specifico: descrizione dei singoli servizi 
Data avvio___________________ data conclusione_____________________________
Ente Committente________________________________________________________
Tipologia del servizio______________________________________________________
Oggetto________________________________________________________________
Destinatari______________________________________________________________
Importo IVA  esclusa_______________________________________________________

8) di aver avviato e concluso 
Descrizione dei singoli corsi in ordine cronologico  
Data avvio___________________ data conclusione_____________________________
Ente Committente________________________________________________________
Tipologia del servizio______________________________________________________
Oggetto________________________________________________________________
Destinatari______________________________________________________________

9) BARRARE CON UNA X LA PARTE DI COMPETENZA
□ di avere una sede operativa nell’area vasta di Cagliari e si impegna a mantenerla fino al termine dell’erogazione del servizio, qualora risultasse aggiudicatario dell’appalto;
(in alternativa)
□ di  impegnarsi ad attivare una sede operativa nell’area vasta di Cagliari entro trenta (30) giorni dalla stipula del contratto e a mantenerla fino al termine dell’erogazione del servizio, qualora risultasse aggiudicatario dell’appalto;
10) di impegnarsi ad adempiere a tutti gli obblighi derivanti dall'art. 3 della L. 13 agosto 2010 n. 136, rubricato “Tracciabilità dei flussi finanziari”, e a tutte le successive modificazioni e integrazioni e, in particolare, ad utilizzare, per la realizzazione del servizio in oggetto, il conto corrente bancario dedicato  in esclusiva alle commesse pubbliche n.______________,  ABI______________  CAB______________,CIN______________,IBAN______________         Banca______________ filiale/agenzia______________   intestato a______________ Via______________ Cod Fiscale e P.IVA______________ ,  per  il  quale  è  autorizzato  ad  operare il signor ______________ nato a______________ il ______________ residente in Via ______________ C. F. ______________ e di  essere consapevole che la stazione appaltante, in ottemperanza al comma 8 dell’art. 3 della stessa legge, porrà  in essere tutti gli atti necessari all’adempimento degli obblighi di cui alla stessa legge e che, in caso di mancanza da parte dell’appaltatore, potrà procedere all’annullamento del contratto, informandone contestualmente la prefettura di Cagliari. 
	
ALLEGA
1.	Fotocopia del documento di identità in corso di validità di ciascun sottoscrittore delle dichiarazioni contenute;
Luogo e data	Il Legale rappresentante	
............................................, ....................	……………..................................................................	
AVVERTENZE
•	La firma del sottoscrittore non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
•	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando opportunamente le caselle che interessano e dovrà essere corredato, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, dalla fotocopia in corso di validità di un documento di riconoscimento di ciascun sottoscrittore della stessa e delle dichiarazioni ivi contenute.
•	Il presente modulo deve essere sottoscritto in originale con firma leggibile.
•	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla gara stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal disciplinare di gara e dal D. lgs. 196/2003.